Un suivi de la clientèle très personnel

La satisfaction de la clientèle revêt une importance centrale pour les collaborateurs de la CSS dans leurs contacts quotidiens avec les assurés. Cet engagement se traduit par de l’ouverture, de la flexibilité et, parfois, des démarches atypiques. En voici cinq exemples.

Atteindre l’objectif par des voies détournées

Christel Détraz, cheffe de groupe Accompagnement personnalisé des patients Suisse romande

« Dans l’accompagnement personnalisé des patients, nous avons régulièrement affaire à des maladies rares ; celles-ci représentent toujours un défi pour nous, d’un point de vue non seulement personnel, mais aussi actuariel. Il arrive souvent que des formes thérapeutiques se révèlent efficaces alors qu’elles ne sont pas prises en charge par l’assurance. Dans ces situations, si on suit les directives à la lettre, il y a des chances qu’un traitement coûte en définitive beaucoup plus cher que ce qui serait nécessaire. Parmi ces maladies rares, on trouve la syringomyélie. Celle-ci forme des cavités remplies de liquide dans la moelle épinière. Incurable, la syringomyélie peut altérer la sensibilité et entraîner des douleurs et des paralysies ; elle s’aggrave avec les années. Un patient que nous accompagnons actuellement en souffre. Des séjours réguliers en clinique de réadaptation devaient lui permettre de rester stable dans sa maladie et de conserver son autonomie. Les coûts, très élevés, auraient été pris en charge par l’assurance de base. Toutefois, après des recherches, nous avons découvert une autre possibilité bien plus avantageuse : une hippothérapie régulière. Combinée à d’autres traitements, cette thérapie a des effets tout aussi positifs sur l’état de santé du patient que de longs séjours en clinique. Néanmoins, l’hippothérapie n’est pas prise en charge par l’assurance de base. C’est pourquoi nous avons décidé de la prendre en charge de manière non bureaucratique à partir de l’assurance complémentaire. Nous avons ainsi fait d’une pierre deux coups : notre assuré peut rester chez lui tout en bénéficiant de la meilleure thérapie qu’il y ait pour lui. Quant à la CSS, elle économise des dizaines de milliers de francs, puisqu’il n’y a plus de séjours stationnaires à payer. »

De retour à la vraie vie

Elisabeth Hager, spécialiste Accompagnement personnalisé des patients

« Lorsqu’on souffre d’une maladie grave, il est généralement difficile de vivre comme on l’entend. Nous, spécialistes de l’accompagnement personnalisé des patients, traitons ces cas presque tous les jours. Je m’étonne souvent de la volonté et de la dignité avec lesquelles ces personnes se battent contre leur handicap. Je me rappelle tout particulièrement une jeune femme de 20 ans que nous avons pu suivre de près. Elle ne pouvait presque pas parler, ni coordonner ses mouvements. Au début, personne n’avait su interpréter correctement les symptômes, et elle avait été placée dans une clinique psychiatrique. Grâce à une spécialiste Spitex, sa mère a découvert l’accompagnement personnalisé des patients de la CSS. Nous avons immédiatement pris contact, et les examens ont révélé que la jeune femme souffrait de la maladie dite de Wilson. Cette maladie très rare empêche le corps d’éliminer suffisamment le cuivre ingéré quotidiennement avec la nourriture. Le cuivre s’accumule alors dans le foie et le cerveau et détériore ceux-ci. Chez cette patiente, la maladie était déjà bien avancée. Grâce à une collaboration étroite avec le spécialiste, nous avons pu rapidement commencer une thérapie et placer la patiente dans une institution adéquate. Après une réadaptation d’une année, la jeune femme a pu prendre un appartement et retrouver un travail avec un taux d’occupation adapté. Mais ce ne fut pas la seule réussite. Après des tests, il s’est avéré que son frère souffrait également de la maladie et qu’il devrait prendre toute sa vie un médicament onéreux pour combattre les symptômes. La CSS a accepté de prendre les coûts en charge. Les cas comme ceux-ci m’apportent beaucoup de satisfaction. Ils montrent qu’en tant qu’assurance-maladie, nous sommes bien plus qu’une simple centrale de paiement. »

Respirer normalement à nouveau

Renata Galliker, spécialiste du second avis médical

« Je ne connais personne qui passe volontiers « sur le billard ». Je m’étonne d’autant plus que les assurés soient si peu nombreux à penser à demander un second avis médical lorsqu’il est question d’une opération. Depuis des années, la CSS propose gratuitement cette prestation judicieuse à ses assurés. Il semble que la plupart des gens pensent encore : « le médecin a toujours raison. » Cela mène à une opération, alors qu’un traitement classique, une thérapie par exemple, aurait pu donner de tout aussi bons résultats. Je me souviens d’une cliente avec qui j’étais très régulièrement en contact récemment et que j’ai conseillée. Cette femme souffrait, sans le savoir à l’époque, d’une maladie héréditaire extrêmement rare qui affectait ses poumons. En quelques mois, cette sexagénaire vive et joyeuse est devenue une autre personne. Ses poumons ne pouvaient presque plus absorber d’air, et au moindre effort, elle avait peur d’étouffer. Une transplantation pulmonaire semblait être le seul moyen de sauver la vie de notre assurée. Cette intervention allait être très lourde, et nous avons cherché d’autres possibilités en procédant à un second avis médical. Un spécialiste neutre a consacré beaucoup de temps à la patiente, et a proposé la solution suivante : au lieu de recevoir un nouveau poumon, la patiente subirait une ablation du tissu pulmonaire malade. Et ce dont elle osait encore à peine rêver s’est produit : elle pouvait à nouveau respirer librement, et aujourd’hui, elle peut presque vivre une vie normale. C’était aussi un grand soulagement pour moi. Cette histoire montre qu’en tant qu’assurance-maladie, avec des prestations comme le second avis médical, nous pouvons aider nos assurés à trouver la meilleure solution pour eux. »

Moins cher, donc moins bon ?

Julia Bachmann, gestionnaire Prestations Pharmacie

« Beaucoup de nos clients âgés ont recours à des produits contre l’incontinence, comme les protections hygiéniques ou les couches. Si ces produits sont délivrés sur ordonnance médicale, leur coût est pris en charge par la CSS. Toutefois, nous ne remboursons que les produits que nous connaissons et qui répondent à nos critères de qualité. Récemment, un client nous a fait parvenir des reçus pour 16 emballages de protections hygiéniques qu’il avait achetés dans un magasin discount. J’ai dû refuser la facture, étant donné que le produit nous était inconnu et ne figurait donc pas sur notre liste. Le client s’est montré très déçu, nous expliquant qu’il avait déjà essayé plusieurs protections différentes et que c’étaient celles-là qui lui convenaient le mieux. Il ne comprenait pas pourquoi il devait acheter en pharmacie un produit plus cher alors qu’il existait un produit meilleur marché plus adapté. Sa réaction m’a fait réfléchir, et j’ai repensé à la promesse de marque de la CSS, « en tous points personnelle ». J’ai donc cherché à savoir si les protections achetées par notre client répondaient à nos exigences. Comme je n’ai pu trouver aucune information sur Internet à propos du produit, je me suis rendue directement au magasin discount, où j’ai acheté un emballage. Notre direction spécialisée a examiné cette « pièce à conviction » de plus près, et le test était positif ; j’ai pu aussitôt annoncer la bonne nouvelle à notre client et lui rembourser le montant. Ce que nous continuerons de faire, puisque c’est aussi avantageux pour la CSS. Voilà la preuve qu’il n’est pas toujours judicieux de s’en tenir strictement aux règles et aux listes. On obtient souvent de meilleurs résultats lorsqu’on sort des sentiers battus. C’est d’autant mieux si, en plus, la satisfaction de la clientèle s’en voit renforcée. »

Un téléphone au lieu d’une mise en poursuite

Kevin Rey, chef de groupe Encaissement

« Tout le monde l’a vécu au moins une fois : dans l’effervescence du quotidien, on oublie une facture et, un beau jour, on reçoit un rappel. Dans le pire des cas, on doit même faire face à une poursuite. Nos assurés ne font pas exception : régulièrement, des factures restent ouvertes, parfois au point de nous obliger à mettre la personne en poursuite. Pourtant, au service Encaissement de la CSS, il n’est pas rare que nous constations que la poursuite est due à un malentendu. Par exemple, lorsqu’un client est persuadé d’avoir déjà réglé la facture en question. Alors, une fois que la personne apprend sa mise en poursuite, elle s’adresse à l’agence CSS compétente dans le but de l’annuler. Une situation pénible, et pas seulement pour la personne assurée, puisque la CSS mobilise aussi des ressources financières et en personnel, ce qui pourrait être évité. Nous nous sommes donc demandé, au sein de l’équipe, s’il y avait une meilleure solution. Nous en avons trouvé une, aussi simple qu’efficace. Avec l’agence générale de Sursee, nous avons décidé, dans une phase pilote, de téléphoner aux assurés « menacés » pour les prévenir d’une éventuelle mise en poursuite. Une analyse nous a permis d’identifier les preneurs d’assurance qui payaient généralement leurs factures dans les délais, mais qui avaient reçu un dernier rappel conformément au processus de rappel en vigueur. Ce ciblage nous aide à éviter des poursuites inutiles et favorise donc la satisfaction de la clientèle. Nos expériences montrent que les personnes concernées sont très reconnaissantes envers la CSS de les avoir contactées avant d’ouvrir une procédure de poursuite. Grâce à cette mesure simple, nos assurés se sentent pris au sérieux par leur assurance et sont avertis de conséquences potentiellement désagréables. »